Aanmelden – Mr. Gonsalvesprijs

Aanmeldformulier Gonsalvesprijs

Alleen de aanvragen waarbij alle vragen zijn ingevuld, worden in behandeling genomen. U krijgt in ieder geval per mail bericht of u wel of niet wordt voorgedragen voor de Mr. Gonsalvesprijs.

Stap 1 van 3 - A: Contactgegevens

Naam van de kandidaat (of het project) dat u voordraagt:*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Organisatie/bedrijf:
Functie:
Adres werk:
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land
Telefoon werk:
E-mail werk:*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Huisadres:
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land
Telefoon (privé):
E-mail (privé):
Wie bent u?*
Indien de aanmelding door een derde plaatsvindt:
Naam van degene die de kandidaat aandraagt:
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Organisatie:
Functie:
Adres werk:
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land
Telefoon werk:
E-mail werk:
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Huisadres:
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land
Telefoon privé:
E-mail privé:

Opslaan en later doorgaan

Omschrijving (beoogde) resultaten:
Maximaal ca. 1000 woorden, zie ook ‘Hoe kun je de prijs winnen’ op www.gonsalvesprijs.nl. Bij gebrek aan ruimte kunt u een bijlage toevoegen.
Omschrijving nieuwe werkwijze, instrument of idee:
Bestanden uploaden
Sleep bestanden hierheen of
Heeft u kopieën van evaluatierapporten, krantenartikelen en dergelijke? Dan kunt u die hier bijvoegen.

Opslaan en later doorgaan

Kandidaten dienen te beschikken over ten minste twee referenties. Wanneer u iemand anders voordraagt, wordt dit gezien als één referentie. Wie zou eventueel door de jury gebeld kunnen worden om nadere informatie te vragen?
Naam referent:
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Organisatie/bedrijf:
Functie:
Adres werk:
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land
Telefoon werk:
E-mail werk:
Ik wil nog een referent opgeven
Ondertekening
Plaats:
Datum:

Opslaan en later doorgaan

Aanmeldformulier Gonsalvesprijs

Stap 1 van 3 - A: Contactgegevens

Indien de aanmelding door een derde plaatsvindt:

Kandidaten dienen te beschikken over ten minste twee referenties. Wanneer u iemand anders voordraagt, wordt dit gezien als één referentie. Wie zou eventueel door de jury gebeld kunnen worden om nadere informatie te vragen?

Ondertekening